Quando é realmente necessária uma cirurgia da coluna?

É uma das perguntas mais frequentes numa consulta de coluna — e a resposta pode surpreender: a maioria das dores da coluna não necessita de cirurgia.

A cirurgia da coluna é um tratamento muito eficaz quando existe uma indicação clínica bem definida, mas não é a solução adequada para todas as situações. Na maioria dos casos, o tratamento começa por medidas conservadoras e só perante determinadas patologias, sintomas ou sinais de alarme é necessário considerar uma intervenção cirúrgica.

Neste artigo explicamos em que situações a cirurgia da coluna pode ser necessária, quais os critérios que ajudam a tomar essa decisão e quando a melhor opção é tratar, acompanhar e esperar.

A regra geral: a dor de costas melhora sem cirurgia

A dor lombar é uma das queixas mais frequentes na população e a maioria das pessoas irá senti-la em algum momento da vida. Na grande maioria dos casos, trata-se de uma situação autolimitada, com melhoria progressiva ao longo de algumas semanas através de medicação, manutenção da atividade física e, quando indicado, fisioterapia, sem necessidade de cirurgia.

O mesmo acontece com muitas hérnias discais. Apesar da preocupação que este diagnóstico gera, uma hérnia discal não corresponde, por si só, a uma estrutura que tenha necessariamente de ser “reparada ou retirada”. Em muitos casos, o organismo consegue reduzir ou reabsorver parte do material herniado ao longo do tempo, acompanhando-se este processo de uma melhoria dos sintomas.

Por esse motivo, o tamanho da hérnia observado na ressonância magnética, quando analisado isoladamente, não constitui indicação para cirurgia. Não se opera uma ressonância; trata-se uma pessoa, e a correlação entre sintomas, exame clínico e imagem.

O erro mais comum: tratar a imagem em vez da pessoa

Uma ressonância magnética da coluna raramente é completamente “normal” a partir de determinada idade. Alterações degenerativas são muito frequentes, mesmo em pessoas sem dor ou outros sintomas. Uma revisão sistemática publicada no American Journal of Neuroradiology, reunindo mais de 3300 pessoas sem qualquer dor, mostra a dimensão do fenómeno:

37%das pessoas de 20 anos sem dor já têm degeneração discal

80%aos 50 anos, ainda sem qualquer sintoma

96%aos 80 anos — a degeneração é parte do envelhecimento

A leitura correta destes números é simples: protusões, desidratação discal e artrose facetária são achados frequentes em pessoas saudáveis. Encontrá-los numa ressonância não prova que sejam a causa da sua dor. O que orienta a decisão cirúrgica é a correspondência entre três coisas: o que sente, o que o exame físico revela e o que a imagem mostra. Quando as três não coincidem, operar raramente resolve.

Os três critérios que justificam uma cirurgia da coluna

Fora das situações de urgência, a indicação cirúrgica assenta em critérios reconhecidos internacionalmente. Não é uma questão de intensidade de dor isolada, nem de tempo de espera.

1. Défice neurológico significativo ou progressivo
Perda de força num membro, dificuldade em levantar o pé ao andar, perda de destreza manual ou alterações de sensibilidade que se agravam. Aqui a cirurgia não serve só para aliviar a dor — serve para proteger o nervo. Quanto mais tempo a compressão se mantém, menor a probabilidade de recuperação completa da função.
2. Falência de um tratamento conservador adequado
Não basta “já tomei comprimidos”. Um tratamento conservador adequado inclui medicação apropriada, um programa estruturado de fisioterapia e, em casos selecionados, infiltrações ou radiofrequência, mantido durante um período razoável — habitualmente seis a doze semanas. Se, cumprido isto, a dor continua a limitar o trabalho, o sono e a vida diária, a cirurgia pode então passar a ser uma opção a considerar.
3. Instabilidade ou deformidade estrutural
Espondilolistese com instabilidade demonstrada, fraturas, deformidades progressivas ou destruição vertebral por tumor ou infeção. Nestes casos existe um problema mecânico ou estrutural real, que nenhum tratamento conservador corrige.

Quando não se espera: os sinais de alarme

Há um pequeno número de situações em que a cirurgia deixa de ser uma decisão ponderada ao longo de semanas e passa a ser urgente. Reconhecê-las é a informação mais importante deste artigo.

Recorra de imediato a um serviço de urgência se surgir:

Perda de controlo da urina ou das fezes, ou dificuldade súbita em urinar.
Dormência na zona genital e perineal (a chamada anestesia “em sela”).
Perda de força rápida ou progressiva numa ou nas duas pernas.
Dificuldade súbita em andar ou em manter o equilíbrio.
Dor intensa nas costas com febre, ou após um traumatismo significativo.

O conjunto dos primeiros sintomas pode corresponder a uma síndrome de cauda equina — uma emergência cirúrgica em que o tempo até à descompressão condiciona diretamente a recuperação. Não se espera por uma consulta.

Situação a situação: o que a evidência mostra

A indicação varia consideravelmente conforme a patologia. Um resumo do que se sabe hoje:

Patologia	Quando operar
Hérnia discal lombar com ciática	Défice neurológico relevante, ou dor incapacitante que persiste após 6 a 12 semanas de tratamento conservador. Aos dois anos, os resultados de operar e não operar aproximam-se — a cirurgia oferece sobretudo alívio mais rápido.
Estenose do canal lombar	A cirurgia é considerada sobretudo quando a dor, a sensação de peso ou fraqueza nas pernas e a diminuição progressiva da capacidade para caminhar condicionam de forma importante a autonomia e a qualidade de vida. Nessas situações, a descompressão pode proporcionar uma melhoria significativa dos sintomas e da capacidade funcional.
Mielopatia cervical	A compressão da medula cervical pode manifestar-se através de perda de destreza das mãos, alterações da marcha, desequilíbrio ou fraqueza dos membros. Por se tratar de uma condição potencialmente progressiva, a cirurgia tem frequentemente como principal objetivo impedir ou limitar o agravamento neurológico. Quando existe indicação cirúrgica, adiar excessivamente o tratamento pode reduzir a possibilidade de recuperação funcional.
Lombalgia crónica sem compressão nervosa	É a situação em que a indicação cirúrgica deve ser mais criteriosa. Exige uma fonte de dor claramente identificada e instabilidade demonstrada. Na ausência disso, o tratamento é conservador.
Fraturas e fraturas osteoporóticas	Depende do tipo de fratura, da sua estabilidade, da deformidade provocada, da intensidade da dor e da existência de compromisso neurológico. Muitas tratam-se com ortótese; outras beneficiam de fixação percutânea ou cimentoplastia, com recuperação rápida da autonomia.
Escoliose e deformidade do adulto	Reservada a casos específicos, com deformidade progressiva, dor refratária ou impacto na postura e na marcha. Exige avaliação multidisciplinar.

Uma avaliação clínica determina se o seu caso tem indicação cirúrgica.

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O que mudou: a decisão já não é apenas “operar ou não operar”

Durante muito tempo, a escolha era binária: continuar com tratamento conservador ou avançar para uma cirurgia, muitas vezes associada a internamentos mais prolongados e a uma recuperação exigente. Hoje, existe um conjunto muito mais amplo de opções entre estes dois extremos. Entre a medicação e o bloco operatório há infiltrações, bloqueios nervosos e radiofrequência, realizados em ambulatório, que podem controlar a dor durante meses e permitir retomar a fisioterapia.

Também a cirurgia da coluna evoluiu significativamente. Quando existe uma indicação cirúrgica clara, as técnicas minimamente invasivas permitem, em muitos casos, realizar o tratamento através de incisões menores, com menor agressão dos tecidos, internamentos mais curtos e uma recuperação funcional mais rápida.

A utilização de tecnologias como a neuronavegação e a imagem 3D em tempo real acrescenta precisão durante determinados procedimentos, particularmente na colocação de implantes junto de estruturas nervosas.

Esta evolução não significa que se deva operar mais. Significa que existem hoje mais opções para adaptar o tratamento a cada doente e que, quando a cirurgia é realmente necessária, é possível realizá-la de forma menos invasiva e com menor impacto na recuperação do que há algumas décadas.

Antes de decidir: cinco perguntas a fazer ao seu médico

Uma decisão cirúrgica bem tomada é uma decisão informada. Leve estas perguntas para a consulta:

Qual é, exatamente, o diagnóstico? E que estrutura está a causar os meus sintomas?
O que pode acontecer se eu não for operado? A situação tende a estabilizar, a melhorar ou a agravar?
Já esgotei as alternativas não cirúrgicas? Fiz um programa de fisioterapia estruturado? Faz sentido tentar uma infiltração?
Qual é o objetivo realista desta cirurgia? Aliviar a dor, recuperar força, travar a progressão — ou tudo?
Quais são os riscos e a recuperação esperada no meu caso concreto, e não em média?

Uma segunda opinião não ofende ninguém

Perante uma proposta de cirurgia à coluna, procurar uma segunda opinião é razoável e é prática corrente. Um cirurgião confiante na sua indicação não tem qualquer problema em que a decisão seja confirmada por outro colega. Quando existe uma indicação cirúrgica clara, diferentes especialistas tendem a chegar a conclusões semelhantes.

Perguntas frequentes

Posso adiar a cirurgia à coluna sem correr riscos?+

Depende do motivo pelo qual a cirurgia foi proposta. Quando a indicação é sobretudo motivada pela dor e não existe défice neurológico progressivo, instabilidade relevante ou outro sinal de alarme, adiar a cirurgia pode ser uma opção segura em muitos casos, desde que exista acompanhamento clínico adequado.

A situação é diferente quando existe compressão nervosa com perda de força, mielopatia cervical, instabilidade significativa ou outra condição com risco de deterioração neurológica. Nestes casos, adiar a intervenção pode comprometer a recuperação, porque uma função neurológica perdida nem sempre é totalmente recuperável.

Se eu não operar, a hérnia discal vai crescer?+

A evolução mais frequente é a oposta. O material herniado tende a ser reabsorvido pelo organismo ao longo dos meses, e é habitual que uma ressonância de controlo mostre uma hérnia menor do que a inicial, acompanhando a melhoria dos sintomas. Isto não significa que todos os casos evoluam assim. Significa apenas que uma hérnia discal não operada não tende, inevitavelmente, a aumentar ou a agravar-se. A decisão depende sobretudo dos sintomas, do exame neurológico e da evolução clínica.

A cirurgia à coluna elimina a dor por completo?+

O objetivo realista é uma melhoria significativa dos sintomas e da qualidade de vida, não a garantia de ausência total de dor. Os resultados são geralmente melhores quando o alvo é a dor irradiada para o membro — a ciática, por exemplo — do que quando o alvo é a dor lombar difusa. Mesmo quando a indicação cirúrgica é adequada e a intervenção decorre sem complicações, não é possível garantir a eliminação completa da dor. Por isso, é fundamental discutir antes da cirurgia o que é razoável esperar, quais os sintomas que têm maior probabilidade de melhorar e quais poderão persistir. Uma decisão bem informada, com expectativas realistas, é uma parte essencial de um bom resultado cirúrgico.

A idade é impedimento para operar a coluna?+

A idade isolada não é critério de exclusão. O que pesa é o estado geral de saúde, as doenças associadas e o benefício funcional esperado. Muitas das patologias com indicação cirúrgica mais clara — estenose do canal lombar, fraturas osteoporóticas — surgem precisamente em idades mais avançadas. A evolução das técnicas anestésicas, dos cuidados perioperatórios e, em casos selecionados, das abordagens minimamente invasivas permitiu reduzir o impacto de algumas cirurgias e alargar as possibilidades de tratamento a doentes que anteriormente poderiam ser considerados de maior risco. Por isso, a decisão deve ser individualizada: não se opera ou deixa de operar alguém apenas pela idade, mas sim pela relação entre o risco da intervenção e o benefício que é realisticamente possível alcançar.

Fui operado e a dor voltou. Ainda há alguma coisa a fazer?+

Sim, e o primeiro passo é perceber porquê: pode tratar-se de recidiva da hérnia, de degeneração de um nível adjacente, de uma descompressão incompleta ou de uma causa que nada tem que ver com a cirurgia anterior. Existem opções não cirúrgicas e, quando se justifica, cirurgia de revisão — reoperar uma coluna já intervencionada, algo que exige experiência acrescida e não é praticado por todos os cirurgiões. Uma segunda avaliação vale sempre a pena.

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Referências

Fontes de apoio ao conteúdo técnico.

Brinjikji W. et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. American Journal of Neuroradiology, 2015;36(4):811-816.
Weinstein J.N. et al. Surgical vs Nonoperative Treatment for Lumbar Disk Herniation: The Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). JAMA, 2006;296(20):2441-2450.
Weinstein J.N. et al. Surgical versus Nonsurgical Therapy for Lumbar Spinal Stenosis. New England Journal of Medicine, 2008;358(8):794-810.
North American Spine Society. Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care — Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy.
Todd N.V., Dickson R.A. Standards of care in cauda equina syndrome. British Journal of Neurosurgery, 2016;30(5):518-522.
Fehlings M.G. et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Degenerative Cervical Myelopathy. Global Spine Journal, 2017;7(3 Suppl).

Este artigo tem finalidade informativa e não substitui uma consulta médica. Cada situação clínica é distinta e a indicação para cirurgia só pode ser estabelecida após avaliação individual, com exame físico e estudo imagiológico adequados.

Escrito e revisto por

Dr. Luís Teixeira

Ortopedista · Cirurgia da Coluna Vertebral · Diretor do Spine Center

Especialista em Ortopedia e Traumatologia pelos Hospitais da Universidade de Coimbra e o primeiro médico português com o Diploma Europeu de Cirurgia da Coluna pela Eurospine Foundation (2014). Pioneiro em Portugal na cirurgia da coluna com neuronavegação e controlo de imagem 3D e autor do primeiro livro em português sobre patologia degenerativa da coluna vertebral. Lidera a equipa do Spine Center, primeira unidade de cirurgia da coluna em Portugal certificada pela ISO 9001 e acreditada pela UKAS.

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