Cirurgia minimamente invasiva da coluna: tudo o que precisa de saber

A cirurgia minimamente invasiva da coluna (por vezes designada por MIS, do inglês minimally invasive spine surgery) representa uma mudança de paradigma no tratamento cirúrgico das patologias da coluna vertebral. Em vez das grandes incisões e do afastamento agressivo dos músculos associados à cirurgia aberta convencional, procura-se atingir exatamente os mesmos objetivos clínicos através de corredores de acesso muito reduzidos — preservando ao máximo os tecidos saudáveis à volta da lesão.

O resultado, sustentado por evidência científica crescente, traduz-se habitualmente em menos perda de sangue, menor risco de infeção, menos dor no pós-operatório e uma recuperação mais rápida [1–3]. No Spine Center, mais de 90% das cirurgias que realizamos são feitas por esta via, com recurso a tecnologia de ponta como a neuronavegação, a cirurgia robótica e a cirurgia endoscópica. Este artigo explica, em detalhe, o que é, como se faz, que patologias trata e o que a evidência mostra.

O que é a cirurgia minimamente invasiva da coluna?

Não existe uma definição única, mas a mais aceite descreve a cirurgia minimamente invasiva como uma técnica que resulta em menor dano tecidular, menor morbilidade e uma recuperação funcional mais rápida do que a cirurgia aberta, sem alterar o objetivo cirúrgico pretendido. Por outras palavras: o que muda não é o que se corrige, mas o como se lá chega.

Falamos, na verdade, de um espetro de abordagens, que vai da cirurgia mini-open à cirurgia tubular, percutânea e totalmente endoscópica. As incisões podem ir de poucos centímetros a menos de 1 centímetro, e o acesso é feito com o mínimo de agressão à musculatura paravertebral.

O princípio-chave: preservar o músculo

A grande diferença técnica está na preservação muscular. Na cirurgia aberta, os músculos paravertebrais são descolados e afastados do osso, o que provoca isquemia, atrofia e desnervação que podem contribuir para dor lombar residual. Na cirurgia minimamente invasiva, usam-se dilatadores tubulares que separam progressivamente as fibras musculares — em vez de as cortar — criando um canal de trabalho até à lesão. Muitas técnicas exploram planos anatómicos naturais, como o plano de Wiltse, minimizando o traumatismo.

As principais técnicas e o que cada uma trata

A cirurgia minimamente invasiva da coluna é hoje muito abrangente. Aquilo que antes exigia grandes incisões pode, em muitos casos, ser resolvido por esta via — desde uma simples hérnia discal à remoção de um tumor.

1. Microdiscectomia tubular (hérnia discal)

   É a solução de referência para a hérnia discal que não responde ao tratamento conservador. Através de um retrator tubular e com o auxílio do microscópio ou do exoscópio, remove-se o fragmento de disco que comprime a raiz nervosa, aliviando a dor irradiada (ciática ou braquialgia) com uma incisão mínima.

2. Descompressão minimamente invasiva (estenose)

   Na estenose do canal vertebral, técnicas como a descompressão unilateral para alívio bilateral (ULBD) permitem “abrir espaço” para os nervos comprimidos preservando a estabilidade da coluna — evitando, sempre que possível, uma fusão.

3. Artrodese minimamente invasiva (fusão vertebral)

   Quando é necessária artrodese (fusão), existem abordagens minimamente invasivas como a MIS-TLIF, os acessos laterais (LLIF/OLIF) e a colocação percutânea de parafusos pediculares, combinando remoção do disco doente, espaçador intersomático e fixação por pequenas incisões.

4. Fixação percutânea de fraturas e cimentoplastia

   As fraturas da coluna podem ser estabilizadas por via percutânea. Em fraturas osteoporóticas, a vertebroplastia e a cifoplastia reforçam o corpo vertebral com cimento ósseo, aliviando a dor e restaurando a altura vertebral.

5. Remoção de tumores vertebrais

   A abordagem estende-se também à patologia oncológica: no tratamento de metástases da coluna, demonstrou reduzir a perda de sangue e encurtar o tempo até ao início da quimioterapia, com resultados perioperatórios favoráveis face à cirurgia aberta [7].

6. Cirurgia endoscópica da coluna

   É a expressão mais avançada da técnica. Na cirurgia endoscópica (full-endoscopic), o cirurgião opera através de uma cânula de poucos milímetros, com visualização direta em alta definição — acessos transforaminal e interlaminar, uniportais e biportais. Em casos selecionados, pode ser feita em regime de ambulatório e até com o doente acordado, sob anestesia local [6].

Consulte também as nossas páginas de Cirurgias e Patologias para mais detalhe sobre cada situação clínica.

A tecnologia que torna tudo isto possível

A precisão exigida pela cirurgia minimamente invasiva só é possível com um ecossistema tecnológico. O equipamento utilizado depende de cada cirurgia — numa hérnia discal pode bastar um tubo e um sistema de visualização; numa artrodese, o ideal é integrar navegação e/ou robótica.

Neuronavegação e imagem intraoperatória

A neuronavegação funciona como um “GPS” cirúrgico: a partir de imagem tridimensional adquirida no bloco operatório, o sistema mostra em tempo real a posição exata do instrumento em relação às estruturas do doente, aumentando a precisão e reduzindo a necessidade de exposição alargada.

Cirurgia robótica

A cirurgia robótica leva a precisão mais longe, sobretudo na colocação de parafusos pediculares. Revisões sistemáticas mostram maior exatidão da colocação assistida por robô do que as técnicas manuais — avaliada pela classificação de Gertzbein-Robbins — com potencial redução de sangramento e de exposição a radiação [4,5].

Microscópio, endoscópio e exoscópio

A ampliação e a iluminação são essenciais quando se trabalha por pequenas incisões. O microscópio cirúrgico, o endoscópio e o mais recente exoscópio dão ao cirurgião a visualização necessária sem alargar o acesso.

Espaçadores intervertebrais expansivos

Entre as soluções mais sofisticadas a nível mundial estão os espaçadores intervertebrais expansivos (expandable cages): entram com dimensão reduzida e expandem no interior até atingir exatamente a altura necessária, restaurando a distância entre vértebras.

Monitorização neurofisiológica intraoperatória

Em cirurgias mais complexas, a monitorização neurofisiológica intraoperatória vigia em tempo real a função nervosa durante o procedimento, funcionando como uma camada adicional de segurança.

O que diz a evidência científica

A cirurgia minimamente invasiva é frequentemente apresentada como “melhor” por ter incisões mais pequenas — mas o que realmente importa são os resultados. A literatura mais robusta é consistente em vários pontos:

Por rigor e transparência, importa referir também as limitações reconhecidas na literatura: existe uma curva de aprendizagem exigente, e algumas técnicas implicam maior exposição a radiação para a equipa cirúrgica e tempos operatórios mais longos nas fases iniciais de adoção [1,2]. A experiência do centro e o recurso a navegação e robótica ajudam precisamente a mitigar estes pontos.

Para quem está indicada?

A indicação é sempre individual e definida em consulta, após exames de diagnóstico adequados. De um modo geral, beneficiam desta abordagem doentes com hérnia discal sintomática que não respondeu ao tratamento conservador, estenose do canal, instabilidade que exija fusão, algumas fraturas e determinados tumores. Um princípio orienta tudo: nem todos os casos precisam de cirurgia, e quando precisam, escolhe-se a técnica menos agressiva capaz de resolver o problema.

Fatores como a anatomia individual, a extensão da doença, cirurgias anteriores ou certas comorbilidades podem condicionar a escolha da via — daí a importância de uma avaliação criteriosa.

Recuperação e protocolos de recuperação rápida (ERAS)

A recuperação varia consoante o procedimento e o doente, mas a lógica da cirurgia minimamente invasiva é favorecê-la: menos agressão significa, habitualmente, menos dor e regresso mais precoce à vida normal. Muitos doentes fazem levante no próprio dia ou no dia seguinte.

Cada vez mais, associam-se protocolos ERAS (enhanced recovery after surgery) — otimização pré-operatória, analgesia multimodal, mobilização precoce — que, em procedimentos endoscópicos, permitem internamentos muito curtos e até regimes de ambulatório, com segurança [6]. Em cada caso definimos um plano de recuperação personalizado e acompanhamento pós-operatório dedicado.

Segurança: riscos e como são mitigados

Como qualquer cirurgia, a cirurgia da coluna comporta riscos — mas a via minimamente invasiva foi concebida para os reduzir. O menor traumatismo tecidular diminui o risco de hemorragia (a necessidade de transfusão é rara) e de infeção. A precisão da navegação e da robótica, aliada à monitorização neurofisiológica, protege as estruturas nervosas. Ainda assim, existem riscos inerentes a cada procedimento, explicados de forma clara e individualizada antes de qualquer decisão.

Perguntas frequentes

Escrito e revisto por

Dr. Luís Teixeira

Diretor Clínico, Spine Center

Primeiro médico português com diploma europeu em cirurgia da coluna pela Eurospine Foundation (2014) e pioneiro em Portugal na cirurgia da coluna com neuronavegação. Lidera a equipa clínica do Spine Center, unidade certificada ISO 9001 e acreditada pela UKAS, e é formador de médicos em Portugal e no estrangeiro na área da coluna vertebral.

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